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北京市“十病十方”科技攻关项目

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附件4

受理编号:

                                        密级:□公开  秘密  机密  绝密

 

北京市“十病十方”科技攻关项目

申报表

(经方类)

 

 

 

 

项目名称                                     

疾病及病种:                                   

申报类别:经方                                  

申报单位                                      

人:                                     

通讯地址:                                     

单位邮政编码:             电话:              

单位传             电子邮件:          

 

 

 

 

北京市中医管理局

二○一○年三月制


 

1.此表适用于“十病十方”经方类项目的申报。

2.填表前请认真查阅《首都十大危险疾病中医药名方、名药(制剂)公开征集标准》。

3.填表内容应力求完善、表达完整、叙述准确。

4.申请单位填写名称必须与单位行政公章名称一致。

5.有项目合作单位的,项目合作单位需填写意见并加盖单位公章。

6.报送材料一律用A4纸,双面打印并左侧平装装订成册,须进行密封,一式五份,同时附上电子版

7.编写人员应客观、真实地填报报告材料,尊重他人知识产权,遵守国家有关知识产权法规。在课题可行性研究报告中引用他人研究成果时,必须以脚注或其他方式注明出处,引用目的应是介绍、评论与自己的研究相关的成果或说明与自己的研究相关的技术问题。

8.封面受理编号及密级由北京市中医管理局统一编制。


一、项目信息表

项目基本信息

项目名称

 

防治疾病及病种

 

项目主要优势

 

预计完成时间

 

预期主要成果形式

 

项目已有知识产权情况

申请专利      项;已获授权专利    

项目已有成果情况

省部级成果奖     项;国家级成果奖   项;学会奖等其他奖项   

项目现处阶段

 

项目负责人情况

姓名

 

性别

 

年龄

 

职务

 

职称

 

从事专业

 

最高学位

 

所学专业

 

毕业院校

 

电话

 

传真

 

手机

 

证件类型