继2019年10月23日东直门医院完成首例成人心脏手术以来，在院领导的高度重视下，相关科室的协同努力下，东直门医院已成功完成体外循环辅助下先心病矫治术，二尖瓣及主动脉瓣置换术数例。2019年12月11日，东直门医院麻醉科手术室协助心外科首次成功完成两例高龄患者不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)。

冠状动脉旁路移植术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，OPCAB适用于高龄，伴有明显主动脉病变，合并疾病多者。OPCAB与传统的体外循环辅助下的心脏手术不同，它不需要将心脏内的血液引出到人工心肺机，而是在心脏持续跳动，肺持续通气的情况下，用特殊装置固定心脏及靶血管，然后在跳动的心脏上架起一座畅通无阻的“高架桥”。在跳动的心脏表面进行血管的吻合，不仅对心外科医生的缝合技术要求极高，对术中麻醉医生的循环管理要求更高。通常情况下，我们用来做“高架桥”的有胸廓乳内动脉，大隐静脉，桡动脉，胃网膜动脉，人工血管，临床上前三种用的比较多。(图1)

图1 冠状动脉旁路移植术常见桥接血管及靶血管

第1例患者女性，77岁，间断胸痛4天，伴心悸气短入院，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，冠心病(左主干+三支病变)，高血压3级(高危组)，高脂血症，陈旧性脑梗死。术前造影结果显示左主干50%狭窄，前降支90%狭窄，近中段70-90%弥漫性狭窄，回旋支50-60%狭窄，右冠近段50%狭窄。心脏彩超显示二尖瓣轻-中度返流。拟行OPCAB，乳内动脉吻合前降支。

第2例患者男性，68岁，间断胸痛4年，加重半月入院，诊断冠心病(左主干+三支病变)。造影结果显示左主干远端50%狭窄，前降支开口部85-90%狭窄，中段70%狭窄，回旋支近段75%狭窄，右冠近段60%弥漫性狭窄，心脏彩超显示主动脉根部钙化。拟行OPCAB，乳内动脉吻合前降支，桡动脉吻合回旋支。

患者入室后，麻醉科刘国凯主任带领心外麻醉团队及时给予患者吸氧，行基本生命体征监测，建立有创动脉压监测，麻醉诱导后放置肺动脉漂浮导管(图2)监测实时肺动脉压、肺动脉楔压，中心静脉压，计算体循环和肺循环阻力指数，放置三腔中心静脉导管，检测术前动脉血气及ACT值。

手术第一步，获取桥血管。心外科汤楚中主任(图3)和李寒副主任医师(图4)分别为患者分离乳内动脉和桡动脉。在这过程中，麻醉管理主要任务在于维持心脏氧供氧耗及循环的平稳，缓解桥血管的痉挛，适当的肝素化处理。

手术第二步，吻合血管。一般首先进行乳内动脉与前降支的吻合，我们使用吸引固定装置固定并暴露患者前降支，进行乳内动脉至前降支的端侧吻合。切开前降支后放入分流栓，避免了前降支的阻断，很大程度上减轻了心脏的缺血-再灌注损伤。但此时仍是手术最危险的阶段之一，患者心脏新桥尚未搭建，手术操作将使左心室受压变形，右心室间接受压，使本就供血不足的前降支血流进一步减少，极易发生进一步心肌梗死与室颤。

前降支恢复血流后，进行回旋支的搭桥(图5)，吻合桡动脉桥远端至回旋支。回旋支位于心脏的左后方，需要使用固定装置将心脏右旋起来暴露回旋支，此时四个心腔都将受压，二尖瓣折叠扭曲返流增加，每搏量(SV)明显降低，此时单纯增加前负荷已不能改变心脏指数，麻醉医师常常需要通过调节体位，容量，血管活性药，正性肌力药来保证冠脉的灌注。因心脏位置变化而导致的血流动力学改变是OPCAB麻醉期间的主要挑战!

最后进行桡动脉桥近端至主动脉根部的吻合，我们使用最先进的封堵器避免侧壁钳对主动脉根部的钳夹，大大的减少了主动脉根部斑块脱落，内皮损伤及夹层的风险。

第1台手术早上8点20分入室下午1点出室，第2台手术下午1点45分入室5点4分出室，每台手术出血量不超过500ml(图6)。稳妥的麻醉管理，精湛的手术技能保障了东直门医院首次2例OPCAB的成功开展。

接下来需要进行OPCAB的两例患者，1例术前病情危重需要放置主动脉内球囊反搏(IABP)，1例计划左前胸部小切口需要进行两肺隔离技术，我们将继续使用先进的技术与设备，成熟的理念与技能为心脏手术患者保驾护航。

(撰稿：肖赛松 审稿：汤楚中 刘国凯 李寒)

图2 麻醉科刘国凯主任放置肺动脉漂浮导管

图3 心外科汤楚中主任取左侧乳内动脉

图4 心外科李寒副主任医师取左侧桡动脉

图5使用负压固定装置固定回旋支，吻合桡动脉桥远端至回旋支

图6 手术室田兵兵护士长清点纱布统计出血量