为贯彻落实深化医改精神，发挥中医优势和特色，积极推进北京中医领军人才团队深入农村，拓展中医药服务功能，丰富中医药服务内涵，创新中医药服务模式，进一步发挥中医药在农村百姓健康全周期中的作用，北京市中医管理局决定实施“北京中医健康乡村”试点建设工作，实施开展百名中医专家下农村“十个一”工程，并制定试点工作方案如下：

一、指导思想

以十八大、十八届三中全会精神为指引，认真贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》、《北京市人民政府关于促进首都中医药事业发展的意见》等文件精神，立足北京农村中医药工作实际，以“强基层、建机制、惠民生”为原则，坚持改革创新，发挥中医药特色优势，开展“北京中医健康乡村”试点建设工作，创新农村中医药服务模式，探索农村中医药工作机制，不断推进农村中医药工作健康可持续发展，不断提高农村居民健康水平。

二、基本原则

(一)深化医改，发挥优势。全面贯彻落实国家和北京市关于深化医药卫生体制改革的精神和要求，充分发挥中医药的优势和作用，在“保基本、强基层、惠民生”的原则指引下，将优质中医药资源下沉至偏远农村，发挥中医药在农村百姓健康全周期中的优势和作用。

(二)团队主导，统筹匹配。坚持统筹市、区县重点专科资源，依托北京中医领军人才团队，建立起科研和临床相匹配、师承和人才培养相匹配、医疗和健康服务相匹配的服务团队，积极主动地开展全生命周期的连续性居民健康管理，为村民健康提供保障。

(三)面向村民，关爱健康。坚持中医服务面向村域全体村民，既关注村民的疾病诊疗，更关注村民的健康行为养成，提供防、治、保、康、健教等全方位的服务。

(四)知行转化，促进健康。坚持把健康观念融入到北京中医健康乡村建设计划的各项工作之中，注重将中医药知识转化为村民的健康生活方式。

(五)扎实推进，注重创新。本着稳妥推进、大胆实践、勇于创新原则，结合农村中医药实际，通过多途径、采取多种措施，整合多种资源，培育中医药特色乡村，探索农村中医药服务新途径。

三、工作目标

总体目标：通过5年(2015-2020年)努力，建立“政府主导、部门合作、团队为主、人人参与”的农村中医药服务新机制，打造以提高农村百姓健康素养为目标，以中医药健康管理为内容，以中医领军人才团队为依托，以农村百姓广泛参与为基础的中医特色村庄建设，实现农村中医服务模式的转变、医疗卫生技术人员服务理念的转变和村民生活行为方式的转变，提高村民健康素质。

具体目标：充分发挥三甲医院中医领军人才队伍、区县中医院为龙头的基层三级中医药服务网络和流动中医院的作用，坚持试点和培育相结合，实现30支北京中医领军人才团队、500名中医专家覆盖7个区县的30个村庄，开展“北京中医健康乡村”建设试点工作。建立30个农村中医专家工作室，开展30项农村居民健康监测和科研课题研究项目，组建培训30支农村居民中医养生功法队伍，培养100名农村居民身边的“小名医”，培养3000名农村家庭中医保健员。

四、试点范围

结合远郊区县、项目承担单位以及村域实际情况，遴选的区县、项目单位、村域范围要求为：

(一)区县范围。为了推进、支持偏远农村的中医药服务工作，服务偏远农村居民，试点工作遴选的区县范围为延庆县、密云县、怀柔区、平谷区、房山区、门头沟区、昌平区。

(二)项目单位范围。组建中医领军人才团队，服务偏远农村居民，开展中医健康乡村试点工作的项目单位为中国中医科学院广安门医院、西苑医院、望京医院，北京中医药大学东直门医院、东方医院、第三附属医院，首都医科大学附属北京中医医院。

(三)村域范围要求。村域遴选原则：一是分别在不同区县的不同乡镇进行遴选，数量原则上1个团队选择1个村庄，也可多选(根据工作需要);二是村域组织管理得力，能够积极主动配合做好中医健康乡村建设工作;三是村域的人口多、基数大，符合开展工作的规模要求;四是村民有参与中医健康乡村建设的积极意愿;五是有其他组织相关活动的基础。北京中医健康乡村候选村域需填写《北京中医健康乡村申报表》(见附件1)

五、工作内容

(一)制定工作方案和配套措施。制定《北京中医健康乡村建设试点工作方案》、《北京中医健康乡村建设标准》和《北京中医健康乡村考核细则》等。

(二)组建领军人才团队。全市市属及以上三级甲等综合性中医医院全部加入组建中医领军人才团队行列，根据团队优势和区县实际，与区县级中医医院共同组建服务团队，每支团队人员不少于10人。

(三)开展百名中医专家下农村“十个一”工程。市属及以上三级甲等综合性中医医院和区县级中医医院，根据村域群众的健康需求，结合本院的专科特色和服务能力，选择适合的专科和专家，开展“十个一”工程。

1、成立一个乡村中医专家工作室。每个中医领军人才团队成立1个团队负责人工作室，开展村域挂牌服务活动，挂牌成立XX专家XX村工作室或者健康学校、观察点、指导室、工作站等，承包整村的健康服务。

2、实施一份四联单健康管理活动。中医领军人才团队开展四联单健康管理活动。体质知己卡、疾病明白卡、健康教育卡和服务联系卡等四联单由我局统一制作设计。

(1)体质知己卡。建立1张体质知己卡，记录村民的体质状态及健康干预措施，包括生活、运动、行为等方面，每季度记录一次，65岁老人和0-3岁儿童记录中医基本公共卫生服务项目的服务时间、内容和健康状况。

(2)疾病明白卡。建立1张疾病明白卡，记录村民自身慢性病及治疗方案、干预措施，每月记录一次。

(3)健康教育卡。建立1张健康教育卡，实时记录村民接受健康教育的内容、次数、时数。

(4)服务联系卡。建立1张服务联系卡，实时记录领军人才团队的服务电话、服务记录(包括来村时间、村民自身享受的服务内容)。

3、编写一份村域健康管理报告(白皮书)。中医领军人才团队工作应覆盖巡诊村落的全体村民，建立村域健康管理系统，连续记录居民健康四联单的数据情况，并按年度挖掘整理，形成1份村域健康管理报告。

4、形成一套慢病综合干预措施(指南)。中医领军人才团队在做好村域居民健康管理的同时，要开展村域卫生诊断工作，包括人群健康状态分析、人口构成、疾病组成、主要健康问题以及相应的干预措施，形成一套具有实用和推广价值的慢病综合干预措施和指南。

5、实施一项中医证候监测和村域健康课题研究。通过流行病学及中医证候流行病学研究方法监测农村居民健康的动态演变规律，为疾病的预防、治疗、提高中医药治疗参与以及降低治疗成本提供科学依据。同时围绕村域健康问题，每个中医领军人才团队开展1项村域健康问题研究课题，持续跟踪和干预，提升村域健康水平。

6、推广一套中医运动养生功法。各项目单位要根据村域居民意愿和实际条件，在中医领军人才团队服务村域培训推广太极拳、八段锦等中医运动养生功法，组建村域不同的中医运动养生功法队伍，传播中医健康理念，提高农村居民健康素养。可以打造“八段锦村”、“太极拳村”、“五禽戏村”等系列中医健康乡村。各项目单位填写《北京中医健康乡村中医运动养生功法推广申报表》(见附件2)，具体负责组建培训工作。

7、培养一支农村家庭中医保健员队伍。根据农村居民的家庭健康需求，对家庭成员进行中医养生保健技能和知识的普及培训，使其能够承担家庭成员的中医养生保健任务。每个中医领军人才团队负责培养100名农村家庭中医保健员。

8、培养一名农民身边的小名医。各项目单位要组建村级师承团队，在服务村域开展中医领军人才村级师承工作，与领军人才团队覆盖村落的乡村医生、社区医生“一对一”结成对子，采取多种教学手段和措施，开展村级师承带教，培养农民身边的“小名医”，解决村域居民的常见健康问题。各项目单位遴选出的领军人才与乡村医生、社区医生等师承人员签订《北京市中医管理局中医健康乡村师承合同》(合同另行制定)。

9、建立一个农村居民健康管理信息平台。各项目单位要根据中医健康乡村建设工作中症候监测、项目研究和农村居民慢病管理需要，依托本单位信息化系统，建立中医健康乡村建设工作管理信息平台，为开展北京中医健康乡村建设“十个一”工程提供信息支撑。开展宣传平台建设、媒体报道和信息报送等工作。

10、选派一名中医专家基层挂职。市属及以上三级甲等综合性中医医院和区县级中医医院，选拔1名具有一定管理能力、副主任医师以上职称的优秀临床骨干，在区县政府的统一安排下，下到所在乡镇挂职副镇长，具体负责相关事宜。

(四)中医特色与地方特色相结合。探索“北京中医健康乡村”建设试点工作与地方特色相结合，促进中医药科普、养生、保健等功能与地方特色相融合。

六、工作职责

1.市中医局职责：负责制定《北京中医健康乡村建设试点工作方案》并组织落实，协调市属及以上三级中医医院全员参与“北京中医健康乡村”建设试点工作。与相关区县卫生计生委(卫生局)、三甲中医院、区县中医院、乡镇政府和村委会签署年度目标考核责任书，制定绩效考核办法及标准，并与区县卫生计生委(卫生局)联合组织实施北京中医领军人才团队工作绩效考核。局机关各处室分工：医政处(基层卫生处)牵头负责试点建设工作，组织制定工作方案、建设标准和绩效考核细则，以及其他与医政相关工作;科教处负责农村居民健康检测项目和研究课题的立项工作，采取师承等方式培养农民身边的“小名医”，以及其他与科教有关工作;办公室负责宣传、信息报送以及媒体报道等工作;规财处负责资金的筹集匹配、监管以及项目绩效考评等工作。

2.区县卫生计生委职责：各有关区县卫生计生委(卫生局)要成立由主要领导任组长，由区县中医医院、乡镇政府等相关部门负责人参加的中医健康乡村建设工作领导小组，设置联席会议制度，并建立工作档案。负责落实工作方案安排的具体任务，协调乡镇政府支持北京中医领军人才团队工作，为北京中医健康乡村建设试点工作提供保障。与市中医局一起组织实施对北京中医领军人才团队工作进行绩效考核。

3.乡镇政府职责：协调村委会保障北京中医领军人才团队工作正常运行，为“北京中医健康乡村”建设试点工作提供保障。

4.村委会职责：保障北京中医领军人才团队开展服务的各项基础条件，做好村民的动员工作。

5.三甲中医医院职责：项目单位要成立由主要领导任组长的中医健康乡村工作领导小组，有专门机构和专人(专职秘书)负责该项工作，并建立工作档案。组建北京中医领军人才团队参加“北京中医健康乡村”建设试点工作，负责设计村域健康问题的科研选题、顶层设计、证候监测、健康档案系统建设等系列工作。

6.区县中医医院职责：成立本单位中医健康乡村工作领导小组，有专门机构和专人(专职秘书)负责该项工作，并建立工作档案。根据工作方案要求和三级中医医院需要，组织人员参加北京中医领军人才团队工作，协调乡、村二级卫生服务机构开展相关服务。制定中医流动医院与“北京中医健康乡村”试点建设相互结合的工作方案，在试点建设工作中充分发挥中医流动医院作用。

七、绩效考核

北京市将“北京中医健康乡村”试点建设工作作为重点卫生工作年度目标考核项目，纳入各区县卫生工作的监督检查和绩效考核内容。各区县卫生计生委(卫生局)对辖区内北京中医健康乡村建设试点工作进行经常性督导检查、效果评价。考核结果与评优和经费安排等挂钩。

绩效考核主要考核项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

主要考核指标包括：服务人群覆盖率、服务内容的种类和数量;村民健康指数、健康知识知晓率、服务满意度;村域健康问题研究结果及干预效果;村民健康档案建档率、健康管理系统运行率及工作资料档案等。

八、保障措施

(一)明确职责。北京中医健康乡村建设试点工作是探索专家下基层，拓展中医药服务功能，丰富中医药服务内涵，创新中医药服务模式，夯实中医基层服务能力基础的重要举措，各相关部门和单位要高度重视，进一步明确各自职责，确保北京中医领军人才团队工作任务的落实。

(二)协调配合。北京中医健康乡村试点建设目标是创新农村中医药服务模式，探索农村中医药工作机制，不断推进农村中医药工作，提高农村百姓健康水平的一项重要工作，涉及到多个层级多个部门，全市市级及以上的公立中医医疗机构更是作为服务主体全部参与，各部门单位一定要做好统筹协调和顶层设计，按照试点工作方案要求，联合市、区县、乡、村共同制定具体的实施方案，形成推动工作的合力。

(三)强化考核。北京市中医管理局将以与各有关部门单位签署的责任书为标准，对北京中医健康乡村建设试点工作的年度目标实施进度和重点项目执行情况进行定期检查评估和不定期督导，并根据工作开展情况实施奖惩。

(四)加大投入。各相关区县卫生计生委(卫生局)、三甲中医院、区县中医院根据试点工作需要，加大对北京中医领军人才团队工作的投入支持力度，保障团队工作的顺利开展，确保北京中医健康乡村建设试点工作的顺利实施。同时，应提高资金的使用效率，保障投入效果。

(五)广泛参与。根据试点工作需要和农村实际，动员企业、行业等社会力量广泛参与北京中医健康乡村建设试点工作，更广泛更深入地开展农村中医药工作。

(六)加大宣传。根据“北京中医健康乡村”建设试点工作方案要求，各有关部门和单位要加大试点工作和中医领军人才团队下基层的宣传力度，利用媒体和街道村域的宣传渠道进行广泛宣传，动员农村百姓积极参与试点工作。

附件1：北京中医健康乡村申报表

附件2：:北京中医健康乡村中医运动养生功法推广申报表