支气管胸膜瘘，是支气管与胸膜间形成的异常通道，由结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿、肺部术后感染、手术吻合口愈合不良等多种原因引起。数据表明，1%到4%的胸部术后患者会引起支气管胸膜瘘，其中1.2%为肺叶切除患者，4.5%为全肺切除患者，致死率高达16%至72%。临床症状可表现为发热、咳血痰或脓痰。严重者，将出现胸闷、气急、呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭的症状。支气管胸膜瘘的治疗是一个非常棘手的临床难题，时间越长者越难治愈。

支气管胸膜瘘示意图

目前，国内外治疗支气管胸膜瘘的主要方法有三种：①保守治疗，对于支气管胸膜瘘瘘口较小（直径＜3mm）的患者，于残腔内置胸腔闭式引流管冲洗。②利用纤维支气管镜于黏膜下注射硬化剂、黏合剂以及支架封堵瘘口，主要适用于全身条件较差，无法耐受手术者。③手术治疗，主要是胸壁开窗术、胸廓成形术、带蒂大网膜或带蒂肌瓣（背阔肌、胸大肌、前锯肌）移植术。

近日，通州院区胸外科成功治愈一例具有4年支气管胸膜瘘病史的患者。患者李女士，4年前曾进行“右肺恶性肿瘤行右肺全切术”，术后3个月出现咳嗽、发热的症状，被诊断为右肺支气管胸膜瘘，抗感染和胸腔闭式引流无好转迹象。经多方咨询，求助于胸外科专家宋福杰主任。根据病情，宋主任先期为其实施去除肋骨、胸腔开窗引流术，术后规律换药，保障胸腔和支气管残端的清洁。在条件允许（胸腔相对清洁）后，患者2020年5月中旬再次就诊于东直门医院通州院区胸外科。

经过缜密诊断，宋福杰主任认为该患者病史长，长期消耗导致身体消瘦，胸部肌肉不发达，游离胸部肌肉封堵瘘口失败的可能性大。考虑到患者为女性，胸壁失去对称，影响美观。他决定使用具有很强的黏附、吸收和抗炎作用的腹腔大网膜，将大网膜覆盖于瘘口周围、发生黏附，起到封堵瘘口的效果，同时大网膜又具有丰富的血液供应，能吸收患者胸膜腔的渗出液从而消灭残腔。

手术在5月28日中午12点30分开始了，患者左侧卧位，游离右主支气管残端。患者右全肺切除术后不久即出现残端瘘，局部胸膜增厚，严重影响暴露残端，况且残端前方有上腔静脉、肺动脉和肺静脉，上方有奇静脉弓，手术风险很大。

宋福杰主任在游离出患者右主支气管残端后，再变化平卧体位，开腹游离大网膜。患者身材消瘦、营养条件差，大网膜不够丰富，术前胸外科团队已经进行过充分预判，在游离大网膜后仔细进行裁剪，使之有足够的长度拉至胸腔右主支气管处，同时保证不能有张力和扭转（如若失败则会导致大网膜缺血坏死，导致手术失败）。

最终，手术经过数个小时的“慢工细活”，手术圆满成功。术后12天，患者移植大网膜血运良好，周围肉芽组织新鲜、生长乐观，支气管胸膜瘘口愈合良好。

6月9日，患者康复出院，继续进行胸腔换药，待移植大网膜周围组织丰富，后期再关闭胸腔。

胸外科自2019年12月24日成立以来，在宋福杰主任的带领下，已收治患者近百人次，开展手术55例，除常规开展的肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术、肺大泡切除术等常见胸科疾病手术外，还独具特色地开展了支气管胸膜瘘、心脏术后纵隔感染及骨髓炎、胸部术后脓胸、骨髓炎等胸部术后并发症的治疗，充分体现了医者仁心的崇高精神，为多名术后出现并发症的患者解除病痛。

文：胸外科 霍小森

审核：宋福杰 刘丽娟

审阅：丁治国